Empfänger der Zuwendung
Datum

Anschrift

Telefonnummer / E-Mail für Rückfragen

VERWENDUNGSNACHWEIS

zu dem Bewilligungsbescheid

des Amtes

Datum des Bewilligungsbescheides

Betrag DM

Art der Maßnahme und Verwendungszweck

Gesamtaufwand und Finanzierung

Eingehende Sachdarstellung

Zahlenmäßige Nachweisung

Einnahmen

Beleg Nr.	Zahlende Stelle	Art der Leistung
(Zuschuss, Teilnehmerbeiträge, Eigenmittel u.a.)	Betrag
Summe

Ausgaben

Beleg Nr.	Rechnungsaussteller	Datum	Art der Leistung	Datum der Zahlung	Betrag
Summe

Zusammenstellung
Summe der Einnahmen:
Summe der Ausgaben:
Überschuss	Fehlbetrag:

Die Richtigkeit der Angaben wird bescheinigt. Die Ausgaben waren in der entstandenen Höhe unabweisbar notwendig.

Anlagen:
L.S.	Rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers der Maßnahme

Amt

Datum

1. Die Belege wurden geprüft. Die sachliche und rechnerische Richtigkeit des Verwendungsnachweises wird bescheinigt.

2. Durchschrift

Amt 14

zur Kenntnis und evtl. weiteren Veranlassung.

3. Wv.

Unterschrift des Amtsleiters

XV

Verwendungsnachweis für Zuschüsse der Stadt Neuss

2001-03-25

Stephan Butt

Stadt Neuss - Der Bürgermeister - Jugendamt